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Quando o conveniado ou um dos seus dependentes tiverem uma necessidade médica, e a empresa se recusar a atendê-la ou cobri-la - seja uma cirurgia, uma internação ou o uso de um medicamento, isso significa recusa de cumprimento contratual e o Poder Judiciário deve ser imediatamente acionado.
Mesmo que a situação desfavorável já tenha tido um desfecho e não possa ser revertida (por exemplo: o plano negou internação devido ao período de carência, e o paciente foi internado em hospital público), ainda será possível requerer algum tipo de reparação pela via judicial.
Indenizações por danos morais nesta hipótese de violação do direito do consumidor, costumam ser por volta de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Quais são os documentos necessários?
Para todas as ações, são necessárias cópias simples de:
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RG;
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CPF;
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Comprovante de residência;
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Cartão do plano de saúde;
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Contrato;
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Comprovante de pagamento de mensalidade, geralmente dos últimos 3 meses.
Caso a ação seja de ressarcimento, os comprovantes deverão ser todos os referentes ao período pretendido, e deve-se apresentar nota fiscal dos gastos feitos fora do plano;
Em uma ação judicial onde se busca obrigar o plano de saúde ao fornecimento de medicamento, tratamento de saúde ou outra responsabilidade contratual, serão também necessários:
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Exames e relatórios médicos que comprovem a necessidade do ato;
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O requerimento feito ao plano;
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Negativa de autorização;
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para cirurgias, devem estar discriminados todos os materiais necessários (como bisturis e anestesias), pois cada um deles tem um custo individual;
Posso exigir judicialmente a cobertura de um tratamento ou cirurgia?
Sim. Se houver risco à vida do paciente, mesmo que ele esteja no período de carência, tem direito a internações, medicamentos, tratamentos, exames, cirurgias etc. Se eles forem negados, é possível buscar esse direito na Justiça.
Existem 2 situações em que o plano de saúde pode negar cobrir uma cirurgia:
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em caso de cirurgia estética; ou
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em caso de doença pré-existente, ou seja, quando a condição é anterior à contratação do plano de saúde.
Posso entrar com ação contra plano de saúde empresarial após a demissão?
Sim. Existe um curto período, após a demissão, quando o direito ao plano de saúde prevalece. Esse período é de, no mínimo, 30 dias, e é preciso se informar sobre sua duração exata no contrato do plano ou com a antiga empregadora.
O funcionário demitido e seus dependentes poderão utilizar o plano por esse tempo, mas, caso haja necessidade de cirurgia ou tratamento para data posterior ao fim do benefício, há jurisprudência no sentido de não obrigar o plano de saúde a cobrir.
Aqui na Mattos Advocacia temos uma equipe de advogados especializados em Direito do Consumidor e estamos preparados para defender seu direito qualquer que seja a violação sofrida.
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